一般演題

セッション：ポスター　１５
セッション名：止血・凝固
日時：9月22日 15：40-16：40
場所：504会議室
演題順序：3番目

異常な出血傾向をきたした長時間体外循環症例における血小板機能障害

国立循環器病センター　麻酔科¹
国立循環器病センター　輸血管理室²
○今林 徹¹、亀井政孝¹、宮田茂樹²、三浦倫人¹、松成泰典¹、大西佳彦¹、内田　整¹、畔　政和¹

心臓血管外科手術において依然として周術期の出血傾向は重大な問題である。出血傾向を生じる最大の原因は体外循環による血小板機能障害であると考えられている。特に長時間体外循環では、予期せぬ出血傾向により大量出血をきたし、止血に苦渋する例をしばしば経験する。この最大の問題点は、体外循環による血小板機能障害を的確に反映する測定系が存在しないことである。今回我々は、長時間体外循環手術で同種血小板を大量に輸血したにも関わらず、予想外の出血傾向を示した症例に遭遇した。この症例における血小板機能障害について実験的検討を行ったので報告する。
【症例】53歳、感染性心内膜炎、大動脈弁狭窄閉鎖不全の男性。検査カテーテル中にvegetationが左主幹動脈を閉塞し急性心筋梗塞となり心肺蘇生しながら緊急手術となった。大動脈弁置換術および冠状動脈バイパス術を施行したが人工心肺から離脱できず、IABP + PCPSサポート下に離脱し、その後再び人工心肺下に左心補助人工心臓を装着し、IABP + PCPSから離脱した。麻酔時間37時間50分、人工心肺時間10時間30分、大動脈遮断時間2時間39分で術中輸血量は約48000ml（総血小板輸血量340単位）であった。IABP + PCPSサポート下で止血操作中、血小板数22万/μl、PT76%(INR 1.04)、APTT38.5秒でも異常出血がみられた。von Willebrand因子をはじめとする止血凝固系は、PAI-Iが2282.1ng/mlと異常高値(正常30未満)である以外はほぼ正常範囲であった。
【血小板機能障害の検討】血小板機能障害を、生体内での血小板機能発現環境である血流動態を模倣できるシステムとして平行板型フローチャンバーを用いて評価した。コラーゲン被覆プレートを血栓誘導表面として組み込んだ平行板型フローチャンバー内に患者全血を流し込み、血小板血栓形成過程を蛍光顕微鏡で観察した。その結果、血小板数に比して少ない血栓量を示し、血小板数と極端に乖離した血小板機能低下を認めた。
【結語】長時間体外循環において、血小板数から極端に乖離する血小板機能障害が異常出血につながったと思われる症例を経験した。長時間体外循環における止血のためには血小板数に依存せず、血小板機能のモニタリングが重要であり、その手段としてフローチャンバーシステムは有効であると考えられる。