ディベート

セッション：ディベート（２）
セッション名：分離肺換気チューブの選択：私はこうする：右か左か
日時：9月22日 12：30-14：00
場所：国際会議室
演題順序：1番目

胸部下行大動脈瘤手術には左ＤＬＴ

藤田保健衛生大学　医学部　麻酔学講座
○貝沼関志、大原義隆、角野 宏佳

胸部下行大動脈瘤手術でのＤＬＴの選択は実際は症例によって異なる。しかし左用派の責務として最後まで左にこだわることを全うする。我々は胸部下行大動脈瘤手術でも基本的に左用を第一選択にしていることは一般の肺外科手術と変わらない。胸部下行大動脈瘤手術の気道管理の特徴は、左心バイパスなどの補助循環のためヘパリンを使用していること、関連して肺出血の頻度、量が多いこと、心不全、長時間手術、体外循環の影響でで両肺換気でも低酸素血症になりやすいことなどがある。瘤の左気管支への圧迫により、左気管支の狭窄や変形、上方側への偏位が見られることが多いが、何と言っても左用は慣れている為、これらの解剖学異常があっても概ね工夫しながら気管挿管、チューブの位置決めを早く行うことができる。夜間人手が少ない切迫破裂時の緊急にはこの条件のよさが欠かせない。加えて、左開胸であるので、チューブの入りすぎによる左上葉閉塞のチェックがすぐできる。瘤の圧迫などで左用が困難な場合は、無理に挿管を試みて瘤破裂の心配をするよりも、直ぐにユニベントに入れ替える。。欠点として、ブロッカーの左気管支への挿入が困難なことがある、Occlusion側の気管支内径が大きい場合はブロッカーのカフに5ml-10mlの空気を注入する必要があり気管支の形状によっては完全なブロックが困難なこともある。こうなれば下行大動脈瘤手術では血液の垂れ込みは必発である。浮腫状となった気管粘膜へのブロッカーの高いカフ圧も問題である。我々が右用ＤＬＴを用いる場合は、右気管支内腔がつぶれやすい症例である。しかしチューブ移動による右上葉閉塞の問題がある。チューブ位置を頻繁に修正する必要があり、凝血槐や気管粘膜浮腫のためオリエンテーションがつきにくい場合も多い。ただでさえ忙しい循環管理下で「余計な」仕事が多くなる。左用の欠点を挙げる。胸部下行大動脈瘤手術では左肺からの出血や凝血槐のためチューブの内径がせまくなり吸引が困難となりやすく、凝血塊がチューブ先端につくことが多い。これにより左気管支の閉塞の可能性がある。これらの事態に対しては手術中の対処は難しく、手術終了後に仰臥位にしてからチューブを入れ替えてファイバースコープで入念に洗滌などを行う。