パネルディスカッション

セッション：パネルディスカッション（３）
セッション名：高齢者大動脈弁狭窄症を考える
日時：9月22日 10：00-11：30
場所：メインホール
演題順序：2番目

高齢者大動脈弁狭窄症の麻酔管理と術中TEE所見

東京女子医科大学　麻酔科学教室
○長沢千奈美、野村　実、横川すみれ、尾崎　眞
　成人の大動脈弁狭窄症(AS)の成因は先天性、後天性に分けられ、さらに先天性は大動脈二尖弁、後天性は加齢に伴う変性（退行性変性）、リウマチ性に大別される。近年ではリウマチ熱によるASは減少し、高齢化に伴う退行性ASが増加している。退行性ASの石灰化は弁尖のみならず弁輪部や大動脈基部にも及ぶ事があり、さらに合併する糖尿病や高脂血症により促進することが知られている。
正常の大動脈弁口面積は３〜４cm 2 以上で、2cm 2以下になると左室と大動脈の間に圧較差が生じるようになる。狭窄により引き起こされた左室圧の上昇は左室肥大により代償されるため、長い無症状期間が存在するが、狭心症、失神、心不全などの症状出現後の自然予後は極めて不良である。ASは時間経過と伴に徐々に進行する疾患であり、症状が出現したものはなるべく早く外科的治療の適応となる。一般には手術適応は症状が出現した時であるが、弁口面積は0.75cm 2以下、平均圧較差50mmHg以上と言われている。
AS患者の麻酔管理を行うにあたり術前の左室機能と重症度判定（左室-大動脈圧較差、大動脈弁口面積）、冠動脈疾患の有無、術式、置換弁の種類、予測される弁sizeに関し十分に把握しておく必要があるが、高齢者は心臓以外の合併症に関しても十分な術前評価が必要となる。特に周術期の脳血管障害は予後に大きく影響する因子である。
術前の左室機能と重症度は心エコー及び心臓カテーテル法で評価されるが、現在、AS患者では心臓カテーテル法は冠動脈疾患の有無を診断する事に限定され、重症度判定は心エコー法で行われるようになりつつある。また、左室出流路、大動脈弁尖、弁輪部、Valsalva洞、上行大動脈の石灰化などの詳細な情報には経食道心エコー(TEE)による評価が有用である。特に弁輪経は狭小弁輪の場合、人工弁の選択や術式の決定にも影響する。
ASは左室肥大による拡張能障害を伴い、心筋保護の困難さから、特に術前に左室機能の低下した症例では体外循環離時のTEEによる左室機能の観察は補助循環やIABPの必要性、陽性変力薬の調節などに必要不可欠である。我々の施設では上記項目を麻酔導入後に再評価し、さらに最近では3Dを導入し可能な限り、大動脈弁尖や弁輪部の観察も試みている。
以上、術中TEE所見も含め高齢者AS患者の麻酔管理について考察したい。