セッション：ポスター ４
セッション名：非心臓手術
日時：9月21日 16：10-17：10
場所：406会議室
演題順序：6番目
初診時胸痛とST上昇より急性心筋梗塞を疑った脳動脈瘤破裂くも膜下出血の一症例
大阪府済生会吹田病院 麻酔科 集中治療部1
大阪府済生会吹田病院 循環器内科2
大阪府済生会吹田病院 脳神経外科3
○藤田章子1、松山広樹1、高野泰明1、高瀬栄司2、小林敦子1、堀川義治3、川村光喜1
[症例]６８歳女性。老人性うつ病、高血圧にて内服加療中であった。胸部不快感、全身倦怠感を主訴とし、救急受診時心電図上V１−４のＳＴ上昇、II、III、ａＶＦ、V３−６の陰性Ｔ波があった。受診８日前にトイレでいきんだ時に頭痛が出現していたが、明らかな神経学的異常はなくＡＭＩを疑いＣＡＧを行ったが冠動脈の狭窄や攣縮はなかった。左室造影で心尖部のakinesisがあり生化学検査でＡＳＴ、ＬＤＨ、ＣＰＫの上昇がなく、たこつぼ型心筋症と診断された。集中治療室にて硝酸イソソルビド、ニコランジル、アスピリン投与を開始した。血圧は170/70mmHg、心拍数65/min、心係数2.6l/min/m２であった。入院前より時々頭痛があるため行った脳ＣＴでは特に所見なく、髄液検査のキサントクロミーで脳血管障害を疑った。ＭＲＩで高信号域が認められＳＡＨが強く疑われた。脳血管造影で左ＩＣ−ＰＣ動脈瘤が見られた。カテコールアミン値はアドレナリン0.16ng/ml、ノルアドレナリン0.92ng/ml、ドーパミン0.07ng/mlと上昇していた。意識レベルはＪＣＳII−１０であった。家族の希望があり保存的治療を選択し経過は良好であったが入院２８日後、脳動脈瘤の再破裂を起こし死亡した。この経過中の心電図では経時的に陰性Ｔ波が深くなり、心筋シンチで心尖部に取り込みの低下があった。
[考察]脳血管障害に伴う心筋障害はＳＡＨ重症例に生ずることが多い。本症例では明らかな神経学的異常がなく、胸部症状を主訴とし心電図のＳＴ上昇、陰性Ｔ波よりＡＭＩを疑った。脳CTでは特に所見なく、頭痛より髄液検査、ＭＲＩ、脳血管造影をしなければ脳動脈瘤破裂のＳＡＨを見逃す可能性があり、手術治療の選択機会を失いかねなかった。
[結語]主訴が胸部症状で心電図所見よりＡＭＩを疑ったが、ＣＡＧで冠動脈の狭窄がなく、たこつぼ型心筋症と考えられる症例を経験した。軽度頭痛を伴っており、脳CTでは特に所見はないが髄液検査でキサントクロミー、ＭＲＩでＳＡＨ所見を認め、脳血管造影で脳動脈瘤の診断を得た。本症例の心筋障害はＳＡＨに伴うものと考えられた。