第8回麻酔科学ウインターセミナー申込フォーム

下記の各項目に記入して[送信]ボタンを押してください.申込用紙をダウンロードして,事務局までFAXで送って頂いても結構です.



*は必須項目です

*氏名   :
*ふりがな :  (全角で入力してください)

*性別   : 男性 女性

*所属施設 :

*連絡先  : 勤務先 自宅
*郵便番号 : (半角)
*住所1  :
 住所2  :
 (住所2には勤務先やマンション名などを記入してください)

*電話番号 : (半角)
 FAX番号: (半角)

 電子メール:

 所属学会 : 日本麻酔・集中治療テクノロジー学会 日本心臓血管麻酔学会

 登録費  : 医師または企業関係者(上記学会会員 \12,000,その他 \15,000)
        臨床工学技士,看護師(\10,000) 
        初期/後期研修医,学生(\5,000) 
        2月8日(金)のみ(\10,000) 
        2月9日(土)のみ(\10,000) 
        2月10日(日)のみ(\3,000) 
        同伴者の懇親会参加(\5,000,12才以下は無料)

 

 登録費  : (合計)

  登録費は2008年2月1日(金)までに下記の口座宛に振り込んでください(それ以降は\3,000アップとなります).

  三菱東京UFJ銀行 東京女子医大出張所 普通預金口座3691599 口座名義:ウィンターセミナー 代表 野村 実


送信の前に,このページを印刷しておいて下さい


セミナー案内ページへ戻る

麻酔科学ウィンターセミナー事務局