第９回麻酔科ウィンターセミナー

下記の各項目に記入してメールにて送信お願いします。

件名：ウィンターセミナー参加申込
宛先：contact@anestation.com
本文：
１．氏名
２．フリガナ
３，性別
４．所属施設
５．連絡先：勤務先 or 自宅（6-9までの情報に関して）
６．郵便番号
７．住所
８．電話番号
９．FAX番号（任意）
10．電子メール
11．所属学会
　ａ　日本麻酔・集中治療テクノロジー学会（会員番号）
　ｂ　日本心臓血管麻酔学会（会員番号）
　ｃ　上記学会会員以外
12．参加費
　ａ　上記後援会会員の医師（￥18,000）
　ｂ　上記後援会会員以外の医師（￥23,000）
　ｃ　後期研修医（医師３・４年目）（￥15,000）
　ｄ　臨床工学技師，看護師（￥13,000）
　ｅ　初期研修医，学生（￥6,000）
　ｆ　２月６日（金）のみ（￥7,000）
　ｇ　２月８日（日）のみ（￥3,000）
　ｈ　企業関係者（￥23,000）
13．同伴者の懇親会参加（￥5,000/人）と人数