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事務局

入会手続き

日本心臓血管麻酔学会への入会を希望される方は、下記フォームより入会希望手続きを行ってください。ご登録内容を確認させていただき、事務局よりメールにてご連絡させていただきます。なお、年会費は13,000 円となります。(会計年度は4月1日~翌年3月31日です)

※印の項目は入力必須項目です。

基本情報

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年 月 日
年 月 日

医籍登録情報等

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

勤務先情報

年 月 日
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※ 勤務先住所の「ビル名等」、電話番号の内線は任意入力です。

自宅・その他連絡先情報

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※ 自宅住所の「ビル名等」、電話番号の内線は任意入力です。

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