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事務局

入会手続き

日本心臓血管麻酔学会への入会を希望される方は、下記フォームより入会希望手続きを行ってください。ご登録内容を確認させていただき、事務局よりメールにてご連絡させていただきます。なお、年会費は10,000 円となります。（会計年度は4月1日～翌年3月31日です）

※印の項目は入力必須項目です。

基本情報

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氏名（カナ） ※
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年 月 日
年 月 日

医籍登録情報等

年 月 日
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年 月 日
年 月 日
専門
年 月 日
専門
年 月 日
専門
年 月 日

勤務先情報

年 月 日
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　（都道府県）
　（市区町村・番地）
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　（半角数字・ハイフン）

※ 勤務先住所の「ビル名等」、電話番号の内線は任意入力です。

自宅・その他連絡先情報

自宅住所 ※ 〒 - 　（半角数字）
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　（市区町村・番地）
　（ビル名等）
　（半角数字・ハイフン）
　（半角数字・ハイフン）
内線 　（半角数字・ハイフン）

※ 自宅住所の「ビル名等」、電話番号の内線は任意入力です。


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