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事務局

入会手続き

日本心臓血管麻酔学会への入会を希望される方は、下記フォームより入会希望手続きを行ってください。ご登録内容を確認させていただき、事務局よりメールにてご連絡させていただきます。なお、年会費は13,000 円となります。(会計年度は4月1日~翌年3月31日です)

※印の項目は入力必須項目です。

基本情報

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年 月 日
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医籍登録情報等

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専門
年 月 日
専門
年 月 日
専門
年 月 日

勤務先情報

年 月 日
勤務先住所 ※ 〒 -  (半角数字)
 (都道府県)
 (市区町村・番地)
 (ビル名等)
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 (半角数字・ハイフン)

※ 勤務先住所の「ビル名等」、電話番号の内線は任意入力です。

自宅・その他連絡先情報

自宅住所 ※ 〒 -  (半角数字)
 (都道府県)
 (市区町村・番地)
 (ビル名等)
 (半角数字・ハイフン)
 (半角数字・ハイフン)
内線  (半角数字・ハイフン)

※ 自宅住所の「ビル名等」、電話番号の内線は任意入力です。


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